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72小时热文林枫：镇江医保并轨“铁三角”之间如何制衡文/林枫2014-03-28来源：健康界A-A镇江医保体制变革之路
1995年，在医保改革试点启动时，镇江市成立了医疗制度改革领导小组，下设办公室，简称“医改办”，负责医保改革试点工作，统筹协调各相关部门的利益。
社会保险局负责医保工作的具体运行，下设医保基金管理中心。社保局是一个直属市政府的二级事业局，独立于卫生、劳动和人事行政部门，负责对医保工作的综合管理。社保局下设基金管理中心属于事业单位，负责医保的经办工作，具备部分行政职能和事业职能。
这种管理模式运转了2年以后，出现了一些问题。有些单位拖欠医保基金；基金征缴不到位，这导致对定点医疗机构的结算不及时；社保局对医疗机构干预过度，影响了医疗机构的正常医疗秩序；医疗机构分解处方、重复挂号，老百姓就诊不方便；医疗费用出现大幅反弹、增长过快，医保统筹基金超支。患者、医疗机构与医保中心之间矛盾尖锐。
1998年，针对试点初期产生的问题，镇江对医保资金管理模式进行了调整。医疗保险管理局成立，由卫生局代管，负责基金的结算和对定点医药机构的监管，社保局则主要负责基金的收缴。这已经非常接近现在的模式。
2001年全国行政机构改革，劳动和社会保障局成立。该局下设医保基金管理中心，负责医保基金的筹集。卫生局下属的医疗保险管理局则更名为“医疗保险结算中心”，负责医保资金的结算和定点医药机构监督管理，参与医保政策的贯彻执行与完善。
2009年的新一轮机构改革中，人事局与劳动保障局合并成立人力资源和社会保障局，管理模式进一步定型。
镇江医保管理体制优势在哪里？
首先，镇江医保管理模式有利于提高医保资金管理的效益和效率。卫生局医疗保险结算中心负责医保费用结算管理。因此，卫生行政部门不仅负责医疗服务管理，还执行医疗费用监管。医保结算与支付放在卫生部门，充分利用卫生部门熟悉医疗机构的业务的优势，让医保结算与支付管理更加有效。
第二，这一模式有利于加强医院监管和完善医保结算。由于卫生部门掌握结算职能，在对定点医院的监管和查处过程中，它不仅能够运用行政手段，还能运用经济手段，对医院的监管更加有力。
1998年医保结算中心成立后，卫生局综合利用行政管理和专业管理优势，加大了对医疗机构的监管，查处了医院一大批违规行为，处理了一批医院领导和医务人员。在加强监管的同时，卫生局不断完善医保费用结算办法，有效控制了医疗费用的过快增长。
根据江苏省卫生行政部门的财务报表显示，2000年～2010年，江苏省城市医院的业务收入增长了417.06，而镇江市医院的业务收入只增长了302.70。如果按江苏省平均增长水平计算，镇江市节约了医疗费用4.1亿左右。2011年江苏省城市医院业务收入增长23，镇江市为16.11，其中市级医院只增长15.7。
镇江的医保基金1996年是超支的，到目前结余为11个亿左右。而且，镇江市医疗费用增幅依然低于其他城市。
【资料】三大医疗保险变迁
新型农村合作医疗制度
上世纪80年代农村经济体制改革后，农村原有的合作医疗开始没落。2002年10月，中共中央、国务院颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002]13号)，提出要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，使农民看病不再完全自费。
城镇职工基本医疗保险制度
1994年初，国务院制定《关于职工医疗保险制度改革的试点意见》。1998年12月14日，在总结试点经验基础上颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，确立“低水平，广覆盖，双方承担，统账结合”的基本原则，告别了过去国家和企业大包大揽做法。
城镇居民基本医疗保险制度
2007年7月10日，国务院发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》。根据该指导意见，城镇居民医疗保险改革将于2010年在全国范围内推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
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